Worsening renal function and outcome in heart failure patients with reduced and preserved ejection fraction and the impact of angiotensin receptor blocker treatment: data from the CHARM-study programme

Worsening renal function and outcome in heart failure patients with reduced and preserved ejection fraction and the impact of angiotensin receptor blocker treatment: data from the CHARM-study programme


European Journal of Heart Failure (2016) 18,1508-1517. DOI: 10.1002/ejhf.609

Este estudio CHARM investiga la asociación entre el empeoramiento de la función renal(WRF) al iniciar bloqueo del sistema renina angiotensina  y la muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección preservada(HFPEF) y reducida (HFREF).

Se consideró WRF al incremento de un 25% de la creatinina plasmática desde baseline hasta las 6 semanas. Se englobaron 2500 pacientes. El objetivo primario era el compuesto por muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Se observó una caída del GFR medio de 9ml/min/1,73 m2 con candesartan y de 4 ml/min/1,73m2 con placebo y fue similar ya tuvieran FE reducida o preservada.

WRF se objetivó más frecuentemente en grupo candesartan, 16%, y un 7% en grupo placebo similar también con FE reducida o preservada.
 

Como observamos en esta gráfica, en los pacientes con HFPEF(A) el empeoramiento de función renal asociado a uso de candesartan implica un discreto mayor riesgo de presentar el objetivo primario comparado con aquellos que no deterioraban función renal, sobre todo a expensas de mortalidad.

En los pacientes con HFREF (B) se observa un mayor riesgo de ese objetivo primario con candesartan y deterioro de función renal que con respecto a aquellos que no deterioraban función renal a expensas de hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Este estudio aparentemente discrepa sobre lo comentado y lo conocido en la literatura.

Para explicarlo separaremos lo que ocurre en pacientes con FE reducida y preservada.

En pacientes con HFREF sabemos que el bloqueo del SRAA es beneficioso en contexto de mortalidad cardiovascular y así nos lo expresan estudios como el SOLVD o el Val-HeFT.

En el CHARM quizás no hay tanto beneficio en aquellos que deterioran función renal con candesartan ya que el objetivo primario compuesto implica también la hospitalización por insuficiencia cardíaca y podría estar relacionado con esto. Lo corroborarían estudios como EPHESUS, RALES donde el uso del bloqueo del SRAA asociado a WRF estaba más relacionado con hospitalización por insuficiencia cardíaca que por mortalidad.

En pacientes con HFREF las guías americanas y europeas de cardiología son consistentes y robustas. El tratamiento se debe continuar (excepto en casos de grave deterioro de función renal )ya que es beneficioso a pesar de que este beneficio pueda atenuarse en pacientes que sufren WRF al usar bloqueo del SRAA (sobre todo en hospitalización por insuficiencia cardíaca).

Más complejo es explicar los datos del CHARM en pacientes con HFPEF.

A pesar de que el bloqueo del SRAA no ha demostrado en esta población reducir mortalidad ni morbilidad, se suelen usar con frecuencia para el tratamiento de la hipertensión arterial. En estos pacientes, el bloqueo del SRAA también puede hacer caer discretamente el GFR como hemos mostrado en el CHARM.

Dado que en este estudio aquellos con HFPEF tampoco se beneficiaban contundentemente sobre todo a expensas de mortalidad cardiovascular, lo mismo que ocurre en el I-PRESERVE, esta situación puede hacernos plantearnos un ajuste/alternativa de tratamiento en aquellos con deterioro de función renal al usar bloqueo del sistema renina angiotensina y fracción de eyección preservada.

Keywords: ESC, estudio CHARM

  • Volver