Guía ADA - 2020

Guía ADA - 2020


Los Estándares 2020 de Atención Médica en Diabetes (Standards of Medical Care in Diabetes—2020) incluyen todas las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar a los médicos, pacientes, investigadores, y relacionados en la atención de la diabetes, objetivos generales de tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Las recomendaciones se basan en una extensa revisión de la literatura clínica sobre diabetes, complementada con aportes del personal de ADA y la comunidad médica en general. Estos Estándares se actualizan anualmente, o con mayor frecuencia en línea si nuevos estudios o cambios regulatorios que merecen una incorporación inmediata, y son publicados en la revista Diabetes Care.

 

Las principales revisiones según las secciones de este documento son:

Sección 1. Mejora de la atención y promoción de la salud en la poblaciones. (https://doi.org/10.2337/dc20-S001) Se ha incluido información adicional sobre el aumento del coste de los medicamentos, particularmente la insulina. Se ha incorporado una nueva sección “Trabajadores agrícolas inmigrantes y de temporada” para discutir los desafíos de manejar la diabetes tipo 2 en este grupo.

Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes. (https://doi.org/10.2337/dc20-S002) Ahora se reconoce el debate sobre si la diabetes autoinmune progresiva lenta con inicio en adultos debería denominarse diabetes autoinmune latente en adultos. Se ha agregado una nueva recomendación (2.8) con respecto a las pruebas de prediabetes y/o diabetes tipo 2 para mujeres con sobrepeso u obesidad y/o que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para diabetes que planean un embarazo. Se han incluido consideraciones adicionales a la sección "Diabetes relacionada con la fibrosis quística" (CFRD) con respecto al uso de pruebas de A1C para detectar CFRD. Incluyen una nueva sección sobre "Diabetes pancreática o diabetes en el contexto de la enfermedad del páncreas exocrino" para describir esta forma de diabetes y su conjunto diverso de etiologías. Se ha revisado la sección "Diabetes mellitus gestacional" (DMG), y el enfoque de dos pasos para la detección y el diagnóstico de DMG ya no incluye los criterios del Grupo Nacional de Datos de Diabetes.

Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 (https://doi.org/10.2337/dc20-S003) Sobre la base de un nuevo informe de consenso, "Terapia de nutrición para adultos con diabetes o prediabetes: un informe de consenso" (https://doi.org/10.2337/dci19- 0014), publicado en abril de 2019, la sección "Nutrición" se ha actualizado y se ha agregado una nueva recomendación (3.3) para reconocer que una variedad de patrones de alimentación son aceptables para las personas con prediabetes. Se agregaron recursos e información adicionales sobre el Programa Nacional de Prevención de la Diabetes, los Programas de Prevención de la Diabetes de Medicare y el Kit de Herramientas de Impacto para la Prevención de la Diabetes de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC). Se ha incluido más información sobre la reducción de riesgos que ciertos grupos experimentaron con el uso de metformina, con base en datos de seguimiento de 15 años del Estudio de Resultados del Programa de Prevención de Diabetes.

Sección 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades (https://doi.org/10.2337/dc20-S004) Se modificó la recomendación de enfermedades autoinmunes (4.12), y se ha incluido una nueva recomendación (4.13) con la guía de detección de enfermedad tiroidea autoinmune y enfermedad celíaca, y se ha agregado al texto más información sobre la prevalencia y detección de estas enfermedades. Debido a que la infección con el virus de la hepatitis C se asocia con una mayor prevalencia de diabetes tipo 2, se agregó una discusión sobre el metabolismo de la glucosa y la erradicación de la infección por el virus de la hepatitis C. El título de la sección de discapacidad auditiva se ha cambiado a "Deterioro sensorial" y se ha incorporado nueva información, incluido el contenido sobre la discapacidad del olfato. La evidencia se actualizó en la sección "Enfermedad periodontal". La sección "Trastornos psicosociales / emocionales", que incluye trastornos de ansiedad, depresión, conducta alimentaria desordenada y enfermedades mentales graves, se trasladó a la Sección 5 "Facilitar el cambio de comportamiento y bienestar para mejorar los resultados de salud "(https://doi.org/10.2337/dc20-S005), para combinarlo con la orientación psicosocial existente que se encuentra en esa sección.

Sección 5. Facilitar el cambio del comportamiento y del bienestar para mejorar los resultados de salud (https://doi.org/10.2337/dc20-S005). El título de esta sección era anteriormente "Gestión de los estilos de vida" y se ha cambiado para enfatizar de manera más apropiada cómo el manejo efectivo de la conducta y el bienestar psicológico son fundamentales para lograr los objetivos de tratamiento para las personas con diabetes. La sección "Terapia nutricional" se ha actualizado para incluir orientación y evidencia presentada en el documento de consenso “Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report” (https://doi.org/10.2337/dci19-0014), publicado en mayo de 2019. Debido a la evidencia emergente de los CDC sobre muertes relacionadas con los cigarrillos electrónicos, se agregó más información para desalentar su uso.

Las recomendaciones y la evidencia de respaldo sobre los trastornos de ansiedad, depresión, conducta alimentaria desordenada y enfermedades mentales graves que se encontraban anteriormente al final de la Sección 4 se han trasladado a la Sección 5 y se incluyen en "Cuestiones psicosociales". Se ha incluido más información sobre la detección psicosocial de los determinantes sociales de la salud y también cambios significativos en las circunstancias de la vida.

Sección 6. Objetivos glucémicos (https://doi.org/10.2337/dc20-S006) Basado en la publicación "Objetivos clínicos para la interpretación continua de datos de monitoreo de glucosa: recomendaciones del consenso internacional sobre el tiempo en el rango" (https://doi.org/10.2337/dci19-0028) publicada en junio de 2019, nuevas recomendaciones (6.4 y 6.5 ) se incorporaron al usar el informe de perfil de glucosa ambulatorio (AGP) y el tiempo en el rango (TIR) ​​para evaluar el manejo de la glucemia. Una discusión de los informes AGP, el tiempo en el rango y los indicadores de gestión de glucosa siguen las nuevas recomendaciones. También se agregó un ejemplo de informe AGP (Fig. 6.1). La tabla 6.1 se reemplazó con una tabla de glucosa promedio estimada simplificada. Se incluyó más discusión sobre la importancia de reducir la inercia terapéutica en el tratamiento de la hiperglucemia y la enfermedad cardiovascular en la sección "Resultados de A1C y enfermedad cardiovascular". Otra novedad de los "Resultados de A1C y Enfermedades Cardiovasculares" es la estrategia para introducir inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa o agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) en pacientes con enfermedad cardiovascular que cumplen los objetivos de A1C para beneficio cardiovascular. Se introdujo una nueva recomendación (6.11) sobre el cribado de pacientes que toman medicamentos que pueden conducir a hipoglucemia por falta de conciencia de hipoglucemia.

El glucagón intranasal y la solución de glucagón para inyección subcutánea se incluyeron en la sección "Hipoglucemia" debido a su reciente aprobación por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). Esta sección se modificó para incluir una nueva discusión sobre el uso de la tecnología de la monitorización continua de glucosa en la prevención de la hipoglucemia.

Sección 7. Tecnología y DM (https://doi.org/10.2337/dc20-S007)  Esta sección se reorganizó en tres categorías tituladas "Autocontrol de la glucosa en sangre", "Monitores continuos de glucosa" y "Suministro de insulina". Dentro de estas secciones revisadas, se ha hecho hincapié en cómo no existe un "ajuste único". todos "enfoque para el uso de la tecnología en personas con diabetes. Debido al campo rápidamente cambiante de la tecnología de la diabetes, las recomendaciones en cada categoría se han revisado y se ha agregado más evidencia para respaldar las recomendaciones en todo momento.

Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (https://doi.org/10.2337/dc20-S008) Se ha modificado la recomendación de cálculo del índice de masa corporal (IMC) (8.1) para recomendar cálculos de IMC anuales en lugar de en cada encuentro con el paciente. Se ha incluido más discusión sobre cómo los proveedores miden y registran el peso del paciente, incluidas las recomendaciones sobre cómo manejar estos encuentros para maximizar la comodidad y el compromiso del paciente. Se ha incorporado a la sección "Intervenciones de estilo de vida" otras consideraciones, como el acceso a los alimentos y el nivel de motivación individual.

Sección 9. Tratamiento farmacológico del control glucémico. (https://doi.org/10.2337/dc20-S009) Se incluye una discusión sobre el acceso a las insulinas análogas y cómo existen múltiples enfoques para el tratamiento con insulina, con el objetivo de mantener a los pacientes seguros y evitar la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia o hipoglucemia significativas Se agregaron nuevas pruebas y una recomendación (9.6) sobre la terapia de combinación temprana para que la diabetes tipo 2 extienda el tiempo hasta el fracaso del tratamiento según los hallazgos del ensayo VERIFY. La aprobación de la FDA de semaglutida oral se ha incluido en la discusión de las terapias combinadas.

La Figura 9.1 se ha revisado para incluir los últimos hallazgos de ensayos en agonistas de receptores GLP-1 e inhibidores de SGLT2. Ahora sugiere que estos medicamentos deben considerarse para pacientes cuando la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal crónica predomina independientemente de A1C. La figura 9.2 se ha simplificado para guiar más fácilmente a los proveedores a través de la intensificación de las terapias inyectables.

Sección 10. Enfermedad cardiovascular y manejo del  riesgo CV (https://doi.org/10.2337/dc20-S010)  Esta sección está avalada por segundo año consecutivo por el Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology). Los objetivos de presión arterial para pacientes embarazadas con hipertensión preexistente se han cambiado con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna acelerada y minimizando el deterioro del crecimiento fetal. Las recomendaciones para el tratamiento con estatinas (prevención primaria y secundaria, 10.19–10.28) se han revisado para minimizar el riesgo de ASCVD y alinearse con el “2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC / NLA / Guía de PCNA sobre el manejo del colesterol en la sangre: Resumen ejecutivo: un informe del Grupo de trabajo del American College of Cardiology/American Heart Association sobre guías de práctica clínica ”(https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.002), publicado en junio de 2019. La discusión sobre REDUCE-IT se incorporó a la sección “Tratamiento de otras fracciones u objetivos de lipoproteínas”, y se incluyó una nueva recomendación (10.31) al considerar el icosapent etil para reducir el riesgo cardiovascular. Las recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular (10.43a, 10.43b, 10.43c) ahora se individualizan en función de la ASCVD existente de los pacientes, el riesgo de ASCVD, enfermedad renal diabética o insuficiencia cardíaca. Discusión de los ensayos CANVAS, CANVAS Renal, CREDENCE, DECLARE-TIMI 58, REWIND y CARMELINA se agregaron a la sección "Terapias reductoras de glucosa y resultados cardiovasculares". la tabla (Tabla 10.3) se ha dividido en tres tablas por clase de fármaco (Tabla 10.3A en inhibidores de DPP-4; Tabla 10.3B en agonistas del receptor GLP-1; y Tabla 10.3C en inhibidores de SGLT2).

Sección 11. Complicaciones microvasculares y pie diabético (https://doi.org/10.2337/dc20-S011) La recomendación sobre el cribado de la enfermedad renal crónica (11.1) se ha modificado para incluir cribados semestrales para ciertos pacientes. Se modificó una recomendación de tratamiento (11.3) para proporcionar más detalles sobre el uso de inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética. Se agregó una nueva recomendación (11.5) sobre evitar la interrupción del bloqueo RAS en respuesta a aumentos menores en creatinina sérica en ausencia de reducción de volumen. Se agregó información adicional sobre la lesión renal aguda a la sección "Enfermedad renal crónica", con información sobre el aumento de los niveles séricos de creatinina. Se han incluido más hallazgos del ensayo CREDENCE. Se revisaron las recomendaciones de detección de retinopatía diabética (11.16 y 11.17) y el texto de apoyo para incluir la consideración de la fotografía retiniana con lectura remota o el uso de una herramienta de evaluación validada como una forma de mejorar el acceso a la detección. La sección "Cuidado de los pies" se actualizó con más evidencia sobre calzado terapéutico y evaluación de enfermedad arterial periférica. Se presentó la Figura 11.1 (en lugar de 2019 Tabla 11.1dCKD Etapas y enfoque correspondiente de la atención relacionada con los riñones) para mostrar el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica, la frecuencia de las visitas y la derivación a la nefrología de acuerdo con la tasa de filtración glomerular estimada y la albuminuria.

Sección 12. Adultos mayores. (https://doi.org/10.2337/dc20-S012) Dentro de la sección "Función neurocognitiva", se ha incluido más información sobre la importancia de la evaluación del deterioro y deterioro cognitivo. Una nueva recomendación (12.14) que insta a los proveedores a considerar el costo de la atención y la cobertura del seguro al recetar medicamentos a los adultos mayores para reducir el riesgo de no adherencia relacionada con los costos se agregó a la sección "Terapia farmacológica". El agonista del receptor GLP-1 y el inhibidor SGLT2 las discusiones se ampliaron también en esta sección. Se agregó una nueva sección titulada “Consideraciones especiales para adultos mayores con diabetes tipo 1” para abordar el tratamiento de esta población en crecimiento.

Sección 13. Niños y adolescentes. (https://doi.org/10.2337/dc20-S013) Para proporcionar más detalles para individualizar objetivos, se agregaron nuevas recomendaciones de objetivos A1C (13.21–13.24) a la sección “Control glucémico”. En la sección "Manejo de los factores de riesgo cardiovascular", las recomendaciones para el cribado y el tratamiento de la hipertensión (13.31-13.35) se han revisado e incluyen nuevos criterios para la presión arterial elevada. La recomendación de la prueba de dislipidemia (13.36) también se modificó y se agregó más evidencia a la sección de detección de dislipidemia. La recomendación de detección de retinopatía para la diabetes tipo 1 (13.46) se ha revisado en base a nuevas pruebas que respaldan una frecuencia de exámenes oculares menor que la recomendada anteriormente. Se ha agregado una nueva recomendación (13.67) a la sección "Gestión farmacológica" para la diabetes tipo 2 debido a nuevas pruebas y la aprobación de la FDA de liraglutida en niños de 10 años de edad o mayores. También se ha incluido una nueva recomendación (13.76) sobre el tratamiento farmacológico de la hipertensión en la diabetes tipo 2.

Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo (https://doi.org/10.2337/dc20-S0014) Se ha puesto un mayor énfasis en la atención previa a la concepción para mujeres con diabetes, y se ha incluido una recomendación (14.5) centrada en la nutrición, educación sobre la diabetes y detección de complicaciones relacionadas con la diabetes. También se agregó una nueva tabla (Tabla 14.1) sobre educación de la recepción, evaluación médica y detección. Las recomendaciones (14.9–14.12) sobre el uso de monitores continuos de glucosa y la medición de la glucemia en el embarazo se agregaron a la sección “Objetivos glucémicos en el embarazo” para proporcionar más información sobre su utilidad. Se ha agregado más discusión sobre cuándo la insulina puede no ser una opción para algunas mujeres con DMG y cómo los agentes orales pueden desempeñar un papel en el tratamiento en ciertas circunstancias. La sección “Atención posparto” se amplió para incluir recomendaciones (14.16–14.22) y evidencia de respaldo sobre los requisitos de insulina posparto, el manejo de mujeres con antecedentes de DMG y riesgos de diabetes tipo 2, y evaluación psicosocial.

Sección 15. Atención de la diabetes en el hospital (https://doi.org/10.2337/dc20-S0015) La discusión de nuevos estudios que respaldan el uso de la administración de insulina de circuito cerrado con dispositivos de bomba/sensor vinculados para controlar la glucosa en sangre se incluyó a la sección de diabetes tipo 1 "Transición de insulina intravenosa a subcutánea". También se agregó nueva evidencia a la sección "Prevención de admisiones y readmisiones".

Descargar documento
(Requiere validación)
  • Volver